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对颞下颌关节紊乱病关节盘移位的认识及治疗策略

作者:医学杂志2018-03-13 05:59

颞下颌关节盘移位(disc displacement of temporomandibular joint)为颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders,TMD)的常见亚类,分为可复性盘移位、可复性盘移位伴间断性锁结、不可复性盘移位伴开口受限、不可复性盘移位无开口受限。对TMD关节盘移位的治疗多年来存在争议,是一个重要的研究热点问题。现主要依据笔者临床诊治体会及相关研究结果,就TMD关节盘移位的诊治问题进行讨论,希望对我国TMD临床工作者有所帮助。

一、关节盘的"正常位置"

对关节盘正常位置的认识,经历了漫长的过程,对关节盘位置的判定亦有多种方法。较传统的观点是,牙尖交错位时关节盘后带后缘应与髁顶相对应。但随着临床研究的深入,特别是MRI相关研究的深入,对关节盘"正常位置"这一判定标准的认识有了很多改变。目前,多数学者认为盘分界线(关节盘双板区和本体部后带的分界线)与髁突12点位垂线形成的夹角(盘分界线角)在±10°之内时应视为正常。但多项采用关节盘位置不同判定方法的MRI研究均显示,无TMD症状人群中有1/3左右受试者的关节盘位置偏离了这一正常位置。

二、对"关节盘移位"的认识

传统的关节盘移位是指关节盘位置偏离了上述正常位置。人们对颞下颌关节盘移位的认识已超过一个半世纪。早在1842年Cooper便已描述了关节盘前移位问题。之后,诸多学者先后对关节盘移位进行描述。在对颞下颌关节盘移位认识的过程中,可复性盘前移位和不可复性盘前移位概念的提出有重要意义,为关节弹响和开口受限这两个临床常见TMD症状的发生原因,提供了重要的客观依据;关节造影术的应用对此发挥了重要作用,因此曾被誉为TMD认识史上的一个重要里程碑。这一发现也为之后临床上进行关节盘复位的相关治疗提供了理论依据。由于颞下颌关节影像学检查技术的进步及临床外科手术的实践,人们逐渐认识到关节盘移位不仅是关节盘前移位,还存在其他类型,如关节盘的内、外、后移位及旋转移位等多种类型。我国学者对这些类型关节盘移位的认识和描述均较早,为较全面地认识关节盘移位类型做出了一定贡献。现由TMD研究诊断标准(research diagnostic criteria for TMD,RDC/TMD)发展而来的TMD诊断标准(diagnostic criteria for TMD,DC/TMD),直接将关节盘移位分为可复性盘移位和不可复性盘移位,而将以往可复性盘前移位和不可复性盘前移位中的"前"字取消了,其对关节盘移位的内涵也就更全面了。但实际上,关于"关节盘正常位置"及"关节盘移位"的研究还有很大空间,对这两个问题的认识以及治疗时是否一定需要追求恢复"关节盘正常位置"的问题,也还有诸多需要探讨之处,这些均有待进一步研究。

三、关节盘移位与骨关节病

笔者对关节盘移位患者的追踪观察证实,关节盘移位可有不同的转归。关节盘移位患者,多数关节骨质情况及关节造影表现可在较长的时间内(数月至数年)保持相对稳定。但部分患者确实可由关节盘移位、关节骨质无改变发展为骨质有明显的退行性改变。

关节盘移位,特别是不可复性盘前移位与骨关节病高度相关,诸多研究均已证实不可复性盘前移位可发展为骨关节病。但也有学者观察到,部分患者颞下颌关节存在退行性改变而无关节盘移位,从而认为关节盘移位似乎是颞下颌关节骨关节病的一种伴随改变,关节盘移位和关节退行性改变的高度相关关系不一定代表绝对的因果关系。众所周知,骨关节病病因复杂,尚未完全清楚,可能与年龄、性别、创伤、遗传、免疫等多种因素相关,不是可以单纯用"不可复性盘前移位"能够解释的。笔者等观察到,不可复性盘前移位可发展为关节盘穿孔及骨质退行性改变;但同时也观察到,即使关节盘穿孔后,诸多患者关节骨质亦可在数月甚至数年内保持较稳定的状态;但部分患者确可发生退行性病变加重,部分患者骨质病变可以改建、修复。